Digital hjemmeoppfølging
På denne siden er det en samlet beskrivelse av journalføring av digital hjemmeoppfølging-hendelser, bortsett fra pasientchat som er beskrevet på en egen side.
I digital hjemmeoppfølging-sammenheng kan eksempelvis en utført måling hjemme hos en tjenestemottaker føre til et varsel hos et oppfølgingssenter. Varselet fører til en form for oppfølging av tjenestemottaker, og denne oppfølgingen er journalverdig informasjon. VKP tilbyr at dette journalføres automatisk i kommunens journal. Øvrige hendelser som tilbys journalført kan man lese nærmere om på denne siden.
Vi har modellert og kategorisert det slik:
Scenarioer
Scenariobeskrivelsene er gruppert etter hva slags data som kreves for å sende inn en journalføring. Under hver overskrift kan man lese en overordnet introduksjon av scenariokategorien, tilhørende informasjonsmodell (i fanen Informasjonsmodell under overskriften, til høyre for fanen Beskrivelse) og relevante scenarioer beskrevet i egne kort. Disse kortene består av overordnet beskrivelse, eksempelscenario og eventuelt også eksempel på relevant journaltekst.
Spørreskjemaer
Disse scenarioene er ulike varianter av journalføring av spørreskjemaer. Dette kan gjøres enkeltvis, og da med eller uten spørsmål og svar, eller de kan sendes inn flere av gangen.
Spørreskjema uten spm/svar
En enkelt skjemabesvarelse har utløst varsel, og dette ønskes journalført sammen med et oppfølgingsnotat.
Tjenestemottaker har utfylt et spørreskjema med spørsmål knyttet til sin KOLS-diagnose
Resultatet fra spørreskjemaet gir gult varsel
Tjenesteutøver følger opp pasient i henhold til plan, og journalfører hendelsen sammen med et oppfølgingsnotat
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Gult varsel 15.11. kl. 12:55. Skjemasvar: KOLS-skjema. Score = 1 av 3. Relevant referanseområde: 0 - 1
Notat: Har ringt pasienten, og vi har blitt enige om å avvente til i morgen.
Spørreskjema med spm/svar
En enkelt skjemabesvarelse har utløst varsel, og dette ønskes journalført sammen med et oppfølgingsnotat. Det ønskes at spørsmålene og svarene også inkluderes i journalnotatet.
Tjenestemottaker har utfylt et spørreskjema med spørsmål knyttet til sin KOLS-diagnose
Resultatet fra spørreskjemaet gir gult varsel
Tjenesteutøver følger opp pasient i henhold til plan, og journalfører hendelsen sammen med et oppfølgingsnotat
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Gult varsel 15.11. kl. 12:55. Skjemasvar: KOLS-skjema. Score = 1 av 3. Relevant referanseområde: 0 - 1
Var du preget av tung pust i går?
- Ja
Kommenter her dersom det er noe du vil legge til angående svaret ditt på tung pust. (hvis du ikke skriver noe kan du sette inn et tegn for at spørsmålslisten skal kunne sendes inn)
- Jeg følte pusten var fin da jeg våknet, men at den ble tyngre og tyngre utover dagen
Opplever du å være tung i pusten i dag? Du kan kun velge ett alternativ.
- Ja, veldig tung i pusten
Føler du at du har høy feber? Du kan velge flere alternativer.
- Ja, jeg er varm og kald om hverandre
- Ja, jeg er uvel
Har du hatt smerter i dag?
- 7 på en skala fra 0 til 10 (der 0 er "Ingen smerter" og 10 er "Veldig sterke smerter")
Hvor mange måltider har du spist i dag?
- 3 på en skala fra 0 til 6
Notat: Har ringt pasienten, og vi har blitt enige om å avvente til i morgen.
Et sett med spørreskjemaer
Et sett med flere skjemabesvarelser blir håndtert i sammenheng, og ønskes journalført samlet.
Tjenestemottaker har fylt ut et spørreskjema daglig gjennom en helg
Resultatene fra spørreskjemaet gir gule og røde varsler
Tjenesteutøver følger opp pasient i henhold til plan, og journalfører hendelsene samlet sammen med et oppfølgingsnotat
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Gult varsel 15.11. kl. 12:55. Skjemasvar: KOLS-skjema. Score = 1 av 3. Relevant referanseområde: 0 - 1
Rødt varsel 16.11. kl. 11:55. Skjemasvar: KOLS-skjema. Score = 3 av 3. Relevant referanseområde: 2 - 3
Notat: Har ringt pasienten, og blitt enige om at hjemmesykepleien skal komme innom en ekstra tur i dag.
Spørreskjemaer og målinger kombinert
Denne kategorien tar for seg hendelser der tjenestemottaker både har utfylt spørreskjemaer og utført målinger, og disse ønskes journalført samlet med samme oppfølgingsnotat. I scenarioet kalt "aggregert varsel" følger det også med et samlet varsel for alle hendelsene, i tillegg til enkeltvarslene tilhørende enkelthendelsene.
Spørreskjemaer og målinger
Et sett med skjemabesvarelser og målinger blir håndtert i sammenheng, og ønskes journalført samlet.
Tjenestemottaker har utfylt et spørreskjema med daglige spørsmål, samt tatt sin daglige måling av puls og oksygenmetning
Både resultatet fra spørreskjemaet og resultatet fra oksygenmetningsmålingen gir gule varsler, mens pulsen ligger på normalnivå
Tjenesteutøver følger opp pasient i henhold til plan, og journalfører hendelsene tilknyttet spørreskjemabesvarelsen og oksygenmetningsmålingen sammen med et oppfølgingsnotat
Kommer
Aggregert varsel
Et sett med spørreskjemaer og målinger blir håndtert i sammenheng, og ønskes journalført samlet. DHO-systemet har logikk som gir et samlet varsel på toppen av enkeltvarslene.
Tjenestemottaker har utfylt et spørreskjema med daglige spørsmål, samt tatt sin daglige måling av puls og oksygenmetning
Både resultatet fra spørreskjemaet og resultatet fra oksygenmetningsmålingen gir gule varsler, mens pulsen ligger på normalnivå. Forsystemet lagrer dagens resultater samlet, og gir overordnet gult varsel
Tjenesteutøver følger opp pasient i henhold til plan, og journalfører alle hendelsene samlet, sammen med et oppfølgingsnotat
Kommer
Rene resultater
Denne kategorien tar for seg data som deles videre uten å nødvendigvis ha trigget et varsel eller ha krevd oppfølging fra tjenesteutøver. Typisk gjelder dette måledata som deles videre til et kurvesystem eller tilsvarende. Disse dataene kan deles i tillegg til at enkelte av de samme resultatene også journalføres sammen med varsel og oppfølging, som beskrevet i andre scenarioer.
Et sett med målinger
Et sett med målinger sendes uten tilhørende varsler eller oppfølging, typisk for å deles med kurvesystem.
Tjenestemottaker måler vekt daglig i en gitt periode, og vekten holder seg innenfor oppgitt normalområde i hele perioden
Tjenestemottaker har besøk av et barnebarn som leker med vekta, og det registreres avvikende målinger
Tjenesteutøver avklarer de avvikende målingene med tjenestemottaker, og avviser dem
Alle ikke-avviste målinger blir overført automatisk til kurvesystem etter forhåndsdefinert tid (her er det mange ulike muligheter for løsninger)
Ikke relevant
Passiv tjenestemottaker
Denne kategorien tar for seg tilfeller der tjenestemottaker ikke har utført én eller flere forventede handlinger. I scenarioet "ikke utført handling" er det en kjent, spesifikk handling som ikke er utført. I "inaktiv tjenestemottaker" er det ukjent hva som ikke er utført.
Ikke utført handling
En tjenestemottaker utfører ikke en forventet handling på forventet tidspunkt - for eksempel utføring av måling eller utfylling av spørreskjema.
En tjenestemottaker skal ha svart på et gitt spørreskjema innen midnatt hver dag.
Tjenestemottaker svarer ikke på skjemaet innen fristen.
Tjenesteutøver mottar varsel i forsystemet om at spørreskjemaet ikke er utført innen oppsatt frist
Tjenesteutøver ringer tjenestemottaker og oppklarer situasjonen: det var en ren forglemmelse
Tjenesteutøver journalfører hendelsen, inkludert et notat om oppfølgingen.
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Gult varsel 23.02. kl. 21:41. Spørsmålsliste som ikke er besvart: Daglige spørsmål.
Oppfølging: Har ringt pasienten og minnet henne på å svare på spørreskjemaene.
Inaktiv tjenestemottaker
En tjenestemottaker utfører ingen planlagte handlinger innenfor et gitt tidsrom.
DHO-systemet er innstilt på at det skal gå et varsel hvis tjenestemottaker ikke har gjort sine planlagte handlinger i løpet av tre dager.
Tjenestemottakeren er inaktiv i tre dager
Tjenesteutøver mottar varsel i forsystemet om at spørreskjemaet ikke er utført innen oppsatt frist
Tjenesteutøver ringer tjenestemottaker og oppklarer situasjonen: tjenestemottaker bruker utstyret feil
Tjenesteutøver journalfører hendelsen, inkludert et notat om oppfølgingen.
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Gult varsel 23.02. kl. 21:41. Inaktiv pasient
Notat: Har ringt pasienten og avtalt tid for ny veiledning i bruk av utstyret.
Frittstående notater
Denne kategorien tar for seg notater, typisk tilknyttet en tjenestemottaker, som sendes enkeltvis uavhengig av annen ressurser.
Enkeltnotat
En tjenesteutøver skriver et generelt notat om en pasient, som ikke er tilknyttet et spesifikt varsel.
En tjenesteutøver ringer en tjenestemottaker uavhengig av varsel
Tjenesteutøver skriver en oppsummering av samtalen og journalfører den
Digital hjemmeoppfølging ([system])
Notert 15.11. kl. 12:55.
Oppfølging: Ringte pasient. Alt ok.
Systemsammenstilte tekster
Denne kategorien tar for seg resultater som blir sammenstilt til journaltekst av DHO-systemet.
Sammenstilte resultater
Et sett med skjemabesvarelse(r) og måling(er) blir håndtert av tjenestemottaker, og DHO-systemet sammenstiller resultatet i tekstform. Teksten sendes over sammen med tjenestemottakers beskrivelse av oppfølgingen.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.
FHIR
Spørreskjemaer
Svar på spørreskjema sendes i form av en bundle (Documentation) med QuestionnaireResponse, Observation, DetectedIssue og Composition - samt eventuelt med Questionnaire.
Hvis det ønskes å sende med spørsmål og svar, så kan dette både gjøres via QuestionnaireResponse alene (både spørsmål og svar), eller kombinasjonen QuestionnaireResponse (svar) og Questionnaire (spørsmål). Dette er valgfritt.
Det kan sendes med en ekstra DetectedIssue for å sende med informasjon om overordnet/aggregert varsel. Se de to ulike modellene i figurene til høyre (man kan veksle mellom figurene ved å trykke på pilene).
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Spørreskjemaer.
Representerer notatet (tjenesteutøvers tekstlige sammenstilling)
Typisk: tjenesteutøvers faglige vurdering av resultatene, beskrivelse av oppfølging, videre tiltak osv.
Viktigste informasjonselementer:
Selve teksten om hva som er gjort/tenkt/planlagt - section.text.div
Når teksten ble skrevet - date
Hvem som skrev teksten - author
Representerer varselet
Viktigste informasjonselementer:
Hva varselet gjelder - code
Varselets alvorlighetsgrad - severity
Perioden fra varselet oppstod til det ble lukket - identifiedPeriod
Informasjon om hvilket system som genererte varselet - author
Representerer resultatet fra spørreskjemaet
Viktigste informasjonselementer:
Type observasjon - category
Selve resultatet - value
Hvor langt unna resultatet er fra normalnivå - interpretation
Referanseområder - referenceRange
Representerer svaret på spørreskjemaet
Viktigste informasjonselementer:
Navn på spørreskjema - questionnaire.display (extension)
Når spørreskjemaet ble besvart - authored
Kan inneholde:
Svar - item.answer
Spørsmålstekst - item.text
Spørsmålsnummer - linkId
OBS: brukes som peker til relevant spørsmål i Questionnaire hvis spørsmålene sendes med i egen Questionnaire-ressurs
Valgfri
Representerer spørsmålene/spørreskjemaet
Viktigste informasjonselementer:
Navn på spørreskjema - name og/eller title
Spørsmålstekst - item.text
Spørsmålsnummer - linkId
Brukes til å peke på relevant svar i tilhørende QuestionnaireResponse-ressurs
Spørreskjemaer og målinger kombinert
En kombinert innsendelse av spørreskjemaer og utførte målinger, sendes inn i form av en bundle (Documentation) med QuestionnaireResponse, Observation, DetectedIssue og Composition. Hvis ønskelig, kan spørsmålene til spørreskjemaet sendes med i en egen Questionnaire-ressurs - se nærmere informasjon under FHIR/Spørreskjemaer.
Det kan sendes med en ekstra DetectedIssue for å inkludere informasjon om et eventuelt overordnet/aggregert varsel. Se de to ulike modellene i figurene til høyre (man kan veksle mellom figurene ved å trykke på pilene).
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Spørreskjemaer og målinger kombinert.
Representerer notatet (tjenesteutøvers tekstlige sammenstilling)
Typisk: tjenesteutøvers faglige vurdering av resultatene, beskrivelse av oppfølging, videre tiltak osv.
Viktigste informasjonselementer:
Selve teksten om hva som er gjort/tenkt/planlagt - section.text.div
Når teksten ble skrevet - date
Hvem som skrev teksten - author
Representerer varselet
Viktigste informasjonselementer:
Hva varselet gjelder - code
Varselets alvorlighetsgrad - severity
Perioden fra varselet oppstod til det ble lukket - identifiedPeriod
Informasjon om hvilket system som genererte varselet - author
Representerer resultatet fra spørreskjemaet eller målingen
Viktigste informasjonselementer:
Type observasjon - category
Selve resultatet - value
Hvor langt unna resultatet er fra normalnivå - interpretation
Referanseområder - referenceRange
Representerer svaret på spørreskjemaet
Viktigste informasjonselementer:
Navn på spørreskjema - questionnaire.display (extension)
Når spørreskjemaet ble besvart - authored
Kan inneholde:
Svar - item.answer
Spørsmålstekst - item.text
Spørsmålsnummer - linkId
OBS: brukes som peker til relevant spørsmål i Questionnaire hvis spørsmålene sendes med i egen Questionnaire-ressurs
Rene resultater
Rene måleresultater kan sendes samlet i form av en bundle. Innledningsvis tar vi utgangspunkt i å benytte bundle av typen Collection.
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Rene resultater.
Les detaljert informasjon her.
Representerer resultatet fra spørreskjemaet eller målingen
Viktigste informasjonselementer:
Type observasjon - category
Type måling - code
Selve resultatet - value
Hvor langt unna resultatet er fra normalnivå - interpretation
Referanseområder - referenceRange
Passiv tjenestemottaker
Informasjon om ikke utførte forventede handlinger sendes i form av en bundle (Documentation) med Composition og DetectedIssue.
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Informasjonsmodell
Representerer notatet (tjenesteutøvers tekstlige sammenstilling)
Typisk: tjenesteutøvers faglige vurdering av resultatene, beskrivelse av oppfølging, videre tiltak osv.
Viktigste informasjonselementer:
Selve teksten om hva som er gjort/tenkt/planlagt - section.text.div
Når teksten ble skrevet - date
Hvem som skrev teksten - author
Representerer varselet
Viktigste informasjonselementer:
Hva varselet gjelder - code
I tilhørende kodeverk er det mulig å differensiere på hvorvidt man bare kjenner til at det finnes en manglende utført handling (5.3), eller om man også vet hvilken konkret handling som ikke er utført (5.3.1 og 5.3.2)
Varselets alvorlighetsgrad - severity
Perioden fra varselet oppstod til det ble lukket - identifiedPeriod
Informasjon om hvilket system som genererte varselet - author
Hvis kjent og ønsket: navn på hvilken konkret måling/skjema som ikke er utført - implicated.display
Frittstående notater
Frittstående notater sendes i form av en ren Composition.
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Frittstående notater.
Representerer notatet (tjenesteutøvers tekstlige sammenstilling)
Typisk: tjenesteutøvers faglige vurdering av resultatene, beskrivelse av oppfølging, videre tiltak osv.
Viktigste informasjonselementer:
Selve teksten om hva som er gjort/tenkt/planlagt - section.text.div
Når teksten ble skrevet - date
Hvem som skrev teksten - author
Systemsammenstilte tekster
Systemsammenstilte tekster kan sendes inn i form av en ren Composition. Alternativt kan det sendes inn som en bundle (Document) sammen med supplerende ressurser som Patient, Practitioner, Device o.l.
Informasjonsmodell med overlagt FHIR-representasjon kan sees i fanen Informasjonsmodell under overskriften FHIR/Systemsammenstilte tekster
Representerer:
Notatet (tjenesteutøvers tekstlige sammenstilling)
Typisk: tjenesteutøvers faglige vurdering av resultatene, beskrivelse av oppfølging, videre tiltak osv.
Systemsammenstilt tekst
Ferdig sammenstilt tekst om måleresultater og/eller skjemabesvarelser
Viktigste informasjonselementer:
Når teksten ble generert - date
Hvem som skrev/genererte teksten - author
OBS: Dette feltet skal inneholde hvem som er ansvarlig for teksten, så her skal både tjenesteutøver og system oppgis
Selve teksten om hva som er gjort/tenkt/planlagt - section.text.div
Tilhørende code 1.1
Tjenesteutøver som skrev teksten - section.author
Systemsammenstilt tekst - section.text.div
Tilhørende code 2
Systemet som genererte teksten - section.author